Que signifient les franchises d’assurance-maladie et les frais remboursables?

Le montant maximal à débourser est le montant maximum que vous, en tant que bénéficiaire couvert, paierez en partage des coûts pendant une période donnée – habituellement l’année du régime.

Les polices d’assurance maladie impliquent généralement trois types généraux de partage des coûts des patients (souvent délimités par type de service – ambulatoire, patients hospitalisés, médicaments d’ordonnance, etc.), visant à encourager l’utilisation judicieuse de ressources médicales coûteuses:

  • Les franchises sont des montants en dollars premiers dont le patient est responsable. Une franchise typique est de 500 $, et le patient doit payer pour tous les soins jusqu’à ce montant avant que la couverture d’assurance entre en jeu. Ceux-ci sont impopulaires, cependant, tant de compagnies d’assurance-santé proposent des franchises avec leurs plans.
  • La coassurance est un pourcentage de la facture que le patient doit payer. La coassurance est généralement fixée à 20%, mais le montant peut varier selon le plan et le service. Les patients n’aiment généralement pas ces derniers parce qu’ils sont imprévisibles, ce qui nous amène à …
  • Copays , ou montants fixes pour différents types de services – 10 $ pour consulter un médecin de soins primaires, 20 $ pour un spécialiste, etc. Ce sont les types de partage de coûts les plus populaires, à ma connaissance, mais ils sont probablement les moins efficaces pour contenir les dépenses de santé des patients.

Une limite de remboursement est un moyen de protéger les patients de l’impact global du partage des coûts – même si un patient a besoin de soins médicaux substantiels au cours de l’année du régime, il ne dépensera pas plus que ce montant; l’assureur couvrira le reste de ses coûts de soins.

Pour mettre dans une réponse facile à comprendre, la limite de l’argent de poche ou «maximum de poche» est l’argent le plus absolu que vous en tant que propriétaire de la politique devra dépenser dans votre année civile de la politique. L’année civile correspond aux 12 mois de votre police. Donc vous achetez une police en janvier et ça finit en janvier. Votre franchise est de 1 500 avec un maximum de 3 000. De JAN à JAN, le maximum que vous pouvez dépenser est de 3.000 PÉRIODES, c’est 3000 de votre poche. Après cela, la compagnie d’assurance paie 100% de toutes vos factures jusqu’à ce que l’année civile soit terminée 🙂 J’espère que cela vous aidera. Si vous avez d’autres questions sur l’assurance, vous pouvez m’appeler chez Stan Epps Jr. ou aller sur mon site web. Epps Insurance Services de Virginie – Santé, Assurance-maladie, Vie, Investissements Merci pour votre temps.

La franchise est le montant que vous devez payer avant que votre assurance entre en vigueur pour la plupart des choses. (certains sont offerts sans franchise, par exemple les pilules contraceptives) C’est une chose annuelle. Donc, si vous avez une visite chez le médecin le 1er janvier, la facture est de 150 $ et vous avez une franchise de 1000 $, vous serez responsable de l’ensemble de la facture. Si vous avez effectué votre 8e visite chez le médecin en juillet et que votre franchise est de 1 000 $, la totalité de la facture sera payée par votre assurance.

le maximum de la poche couvre les choses que l’assurance ne paie qu’une partie indépendamment de la franchise. Dites que vous devez faire une balade en ambulance et que cela coûte 1000 $. L’assurance peut indiquer qu’ils couvrent 80% de cette facture, de sorte que vous seriez responsable de 200 $, même si votre franchise a été respectée. Mais si vous avez atteint votre «maximum de dépenses» cette année-là, ils couvriront également cette partie.

Et oui, en général, ces chiffres sont plus élevés pour les politiques familiales que pour les politiques individuelles.

Cela signifie que vous devez payer les premiers 1500 $ de frais médicaux.

Après ça…

Vous paierez une partie de la facture et l’assurance paiera une partie de la facture. (Je n’ai aucune idée de la part exacte que vous payez) mais …

En général, vous paierez environ 10 ou 20% et le plan de santé paiera 80 ou 90% jusqu’à …

Votre TOTAL atteint 3 000 $ alors …

Vous ne payez rien de plus pour le reste de l’année. Même si les factures totalisent BEAUCOUP (comme des centaines de milliers ou un million de dollars)

C’est une très bonne affaire. Toutes nos félicitations

Et Oui et Non – ces chiffres peuvent être un peu différents si vous avez des jumeaux ou des sextuplés. Dépend de la façon dont le plan se lit (parlez à votre responsable des ressources humaines)

Montant / limite hors de la poche.

Le plus, vous devez payer pour les services couverts dans une année du régime. Après avoir dépensé ce montant en franchises, copaiements et coassurance, votre régime d’assurance-maladie prend en charge 100% des coûts des prestations couvertes.

Pour plus de détails sur les coûts de l’assurance santé, allez-y.

“Out of pocket” signifie simplement ce que vous payez (non couvert par l’assurance.) Vous pourriez avoir à payer parce que vous n’avez pas d’assurance, ou parce que votre assurance ne couvre pas quelque chose (traitement expérimental, prescriptions, etc.), ou parce que vous aviez besoin de soins dans un autre État ou pays en dehors de votre réseau couvert, ou parce que vous devez couvrir un montant déductible avant que l’assurance entre en vigueur.

Je suppose que parce que vous posez la question, vous venez d’un pays qui a des soins de santé à payeur unique, où les choses sont généralement couvertes.

Si vous avez une famille couverte par votre police d’assurance privée, la franchise ne devrait pas changer parce qu’elle s’applique à chaque visite individuelle. Vos coûts hors-poche augmenteront certainement avec les enfants.

Vous pouvez également avoir des plafonds d’assurance à vie aux États-Unis, après quoi vous êtes seul.

Réponse simplifiée (simple et un peu fausse) –
Jusqu’à ce que vous payiez 1500 $, vous devez couvrir tout ce qui n’est pas couvert par les «frais de visite» (p. Ex. Si vous consultez un médecin, vous pourriez avoir un copay de 40 $, mais si vous avez besoin de radiographies ou de tests tout cela jusqu’à ce que vous atteignez la “franchise” magique).

Une fois que vous avez atteint cette magie, vous devez payer un pourcentage («coassurance» – par exemple 20% si vous êtes en réseau ou 50% si vous êtes hors réseau) jusqu’à ce que vous payiez le montant «déboursé». Ensuite, l’assurance paiera 100% pour tout “en réseau”.

Mais attention, si vous allez à l’hôpital, il est tout à fait possible que l’hôpital soit “en réseau” mais le docteur, le radiologue, le laboratoire, etc. sont “hors réseau” (et vous êtes responsable quoi qu’il arrive).

Je pense que vous avez l’une des meilleures roues de roulette, mais il est toujours difficile de tout garder sur le noir.

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